napadi

 Informacije na ovom sajtu su informativne prirode i nisu zamena za savete vašeg lekara.

Napadi kod Poremećaja Autističnog Spektra                                                                                                   

Ričard E. Fraj, M.D., Ph.D., Istraživački Institut Dečje Bolnice u Litl Roku, Arkanzas

Napadi i Epilepsija

Napadi i epilepsija su uobičajeni u detinjstvu. Brojna deca će doživeti napade tokom detinjstva, kao i vrstu napada poznatu kao febrilne konvulzije, koja je prilično uobičajena u ranom detinjstvu. Epilepsija se definiše kao pojava dva napada bez jasnih uzroka, a 1-2 % dece imaju dijagnozu epilepsije. Kod većeg dela ove dece, napadi prestaju nakon godine ili dve. Manji procenat dece sa epilepsijom nastavlja sa refektornom epilepsijom, koja se ne može dobro kontrolisati sa antiepilepticima. 

Vrste Napada

Napadi se dele na dva opšta tipa: generalizovani i parcijalni napadi. Kada se kaže napad, većina ljudi misli na opšte klonično-tonične napade, kod kojih se čitavo telo ritmički trese uz konvulzije. Opšti klonični-tonični napadi su neki od najozbiljnijih tipova kliničkih napada, a mogu biti opasni ukoliko traju 15 minuta ili duže. Međutim, većina ljudi sa opštim kloničnim-toničnim napadima ima kratke napade koji traju manje od 5 minuta.

Tokom opšteg napada, električne aktivnosti celog mozga postaju abnormalne. Nasuprot  tome, tokom parcijalnog napada, samo jedan deo mozga ima abnormalne električne aktivnosti. Kada neko doživi parcijalan napad, samo jedan deo tela, poput noge ili ruke, ispoljava ritmičke aktivnosti. Nekada, napadi mogu biti vrlo blagi, manifestujući se samo kao početna epizoda. 

Napadi kod Spektra Autističnih Poremećaja (ASD)

Napadi izazivaju zabrinutost i relativno su uobičajeni kod osoba sa ASD. U stvari, napadi su najzastupljeniji neurološki poremećaji kod osoba sa ASD. Dok 1-2 % dece opšte populacije razvija epilepsiju, zastupljenost epilepsije kod ASD je znatno veća, uz procenu od 5% do 38%.

Neke osobe sa ASD dobijaju napade po prvi put tokom detinjstva, neki u pubertetu, a neki kao odrasli. Iako je pretežnost napada prema godinama loše istražena, skorije studije ukazuju na to da rizik od napada ostaje visok i sa odrastanjem.

Napadi su povezani sa povećanom smrtnosti kod osoba sa ASD, a takođe su i glavni uzrok smrtnosti kod osoba sa ASD. Neke podgrupe osoba sa ASD imaju veći rizik od napada i epilepsije; ove podgrupe su osobe sa komorbidnim intelektualnim invaliditetima, genetskim poremećajima i/ili malformacijama mozga. 

Dijagnoze Napada kod Dece sa Poremećajem Autističnog Spektra

Ponekad, nije jasno da li je osoba imala napad. Međutim, kod dece sa ASD, vrlo je teško razlikovati suptilne simptome napada od abnormalnog ponašanja, uobičajenog kod ASD i druge dece sa ASD, koja su nalik na napade, ali nisu napadi.

Na primer, uobičajeno je da deca sa ASD imaju epizode zurenja, motoričke tikove i stereotipne pokrete koji nisu napadi. Važno je utvrditi da li su ove abnormalnosti napadi ili neke druge neurološke abnormalnosti, pošto se drugačije leče. Time, u brojnim slučajevima, gde je nejasno da li je posmatrani poremećaj napad ili ne, preporučuje se celonoćni elektroencefalogram, kako bi se dobila jasna i precizna dijagnoza i kako bi se odredilo sumnjivo ponašanje. 

Subklinička Električna Pražnjenja

Osobe sa ASD imaju visok stepen aktivnosti nalik napadima pri merenju moždanih talasa elektroencefalogramom. Te pojave se nazivaju subklinička električna pražnjenja. Značaj ovih abnormalnosti nije najjasniji jer retko kad rezultuju simptomima napada, ali su neke studije pokazale da mogu biti u vezi sa kognitivnim disfunkcijama kod dece sa epilepsijom.

Takođe, postoje određeni epileptični sindromi povezani sa ovim pražnjenjima nalik napadima, kao što su Landau-Klefner Sindrom i Kontinualna aktivnost  šiljastih talasa tokom sna sa sporim talasima, što kod dece koja nemaju ASD dovodi do karakteristika ASD.

U stvari, ovi sindromi su retki kod ASD. Neke studije sa decom sa epilepsijom bez ASD, koja imaju ova česta pražnjenja nalik napadima, su pokazale kognitivna poboljšanja i poboljšanja u ponašanju nakon lečenja antiepilepticima. Međutim, nijedna studija nije sprovedena nad decom sa ASD. Samim tim, dokazi za takvo lečenje anomalija moždanih talasa kod dece sa ASD su vrlo ograničeni, a preporuke za lečenje zavise od lekara.

Mnogi doktori veruju da je empirijsko probno lečenje razuman izbor kod novih bezbednih antiepileptika, ako se dete pažljivo nadgleda kako bi se osigurala pozitivna reakcija na takvo lečenje. Ovo je očigledno, oblast koja zahteva dalja istraživanja.

Uzroci napada kod Poremećaja Autističnog Spektra (ASD)

Određeni genetski i metabolički sindromi su povezani sa ASD i napadima, iako većina uzroka napada nije otkrivena ni nakon obimnih  testova.

Međutim, svako dete sa ASD i napadima trebalo bi proći kroz detalnje medicinske preglede, u potrazi za poznatim medicinskim poremećajima.

  • Genetski pregled sve dece sa ASD i napadima bi trebao uključiti hromozomski mikro niz i za dečake i devojčice, testiranja Fragile X za dečake i testiranja na Retov sindrom za devojčice.
  • Genetsko testiranje na druge sindrome bi se trebalo izvršiti ako karakteristike ovih poremećaja, kao što su specifične dismorfne odlike, budu nađene. Ovi sindromi mogu biti Tuberozna skleroza i Angelman, Prader-Vili, Velokardiofacijalni i Smit-Lemli-Opic sindromi.
  • Smatra se da nekoliko metaboličkih sindroma preovlađuju kod ASD, kao što su mitohondrijska disfunkcija i deficijencija cerebralnih folata, kao i da su povezani sa napadima i da se na njih treba obratiti posebna pažnja kod sve dece sa ASD i napadima.

Drugi, još ređi metabolički poremećaji bi se trebali uzeti u obzir, u slučaju da postoji odgovarajuća klinička karakteristika. Takvi metabolički sindromi su: Deficijencija Sukcinske Semialdehidne Dehidrogenaze, Deficijencija Adenilosukcinat liaze, Metabolički Poremećaj Kreatina, Fenilketonurija, Napadi zavisni od i responzivni na piridoksin i Poremećaj Ciklusa Uree. 

Lečenje napada kod Poremećaja Autističnog Spektra (ASD)

Napadi se obično leče sa antiepilepticima (AED), ali i lečenja bez AED se koriste kada se napadi ne mogu kontrolisati sa AED. Dok je širok dijapazon AED dostupan za lečenje epilepsije, nekoliko metoda se posebno izučava kod dece sa ASD. Ako je pronađen neki poseban genetski i metabolički sindrom u vezi sa napadima kod dece sa ASD, može postojati određeni vid lečenja. Međutim, što se većeg dela tiče, AED je neophodan za kontrolu napada i kod dece sa podlogom u vidu genetskog ili metaboličkog poremećaja. 

Antiepileptici

Iako su AED prvi borci što se tiče lečenja, nijedan AED nije prošao kroz procenu za efikasnost  lečenja napada u populaciji sa ASD. Kako bi se poredili pozitivni efekti pojedinih metoda lečenja kod osoba sa ASD i napadima, nedavno je 733 roditelja dece sa ASD i napadima upitano da ocene dejstva AED na napade i druge kliničke faktore, kao što su spavanje, komunikacija, ponašanje, pažnja i raspoloženje. Četiri AED: valproat, lamotrigin, levetiracetam i etosuksimid, su ocenjeni sa najboljom kontrolom napada, pogoršavajući druge kliničke faktore.

Valproat i lamotrigin su imali najmanje štetna dejstva na raspoloženje, dok je lamotrigin imao generalno gledajući, najmanje štetnih dejstava.

Ove ocene izgleda da potvrđuju kliničko iskustvo brojnih kliničara. Većina AED ima štetna dejstva, a određena štetna dejstva su izuzetno zavise od lekova. Uopšteno, noviji antiepileptici, kao što su lamotrigin, okskarbatepin, topiramat i levetiracetam, imaju manje štetnih dejstava, poredeći sa starijim AED, kao što su fenobarbitol, fenitoin, primidon i karbamezapin. Izuzetak je valproat, koji je stariji antiepileptik sa dobrom efikasnošću kod brojnih lica obolelih sa ASD.

Međutim, otrovnost valproatske kiseline na jetru, pankreas i krvne ćelije se mora pažljivo pratiti i valproatska kiselina se mora izbegavati kod osoba sa nekim mitohondrijskim poremećajima. Ovi profili štetnih efekata se nisu proučavali za ASD, tako da se ne zna da li osobe sa ASD imaju veći stepen štetnih efekata od osoba sa epilepsijom.

Međutim,

najbolje je izbegavati starije AED (fenobarbitol, fenitoin, primidon) koji imaju visok stepen kognitivnih i neurološki štetnih dejstava koja bi mogla pogoršati već postojeće kognitivne i abnormalnosti ponašanja.

Uopšte, skoro svi AED mogu izazvati neurološke propratne efekte (ataksija, tremor, nistagmus), propratne efekte ponašanja (hiperaktivnost, uznemirenost, agresivnost), gastrointestinalne propratne efekte (bol u abdomenu, mučnina), kao i alergijske reakcije, koje mogu biti ozbiljne u nekim slučajevima. Ozbiljni propratni efekti se mogu izbeći pažljivim nadgledanjem.

Najbolje je da iskusan praktičar prepiše AED, nadgledajući pacijenta. Treba obratiti pažnju pri uzimanju više AED, jer se štetni efekti mogu pridodati. Pošto skoro svi AED mogu povećati stepen urođenih mana, važno je razmotriti izbor AED kod potencijalno seksualno aktivnih ženskih osoba. Štetni efekti nekih antiepileptika (AED):

Lamotrigin: 

Lamotrigin ima nizak stepen ozbiljnih štetnih efekata, a inače se dobro podnosi. Najozbiljniji štetni efekat lamotrigina je Stiven-Džonsonova reakcija, osip koji preti celom telu. Lagano povećavanje doze lamotrigina prema željenoj dozi može smanjiti rizik ove reakcije.

Levetiracetam:

Levetiracetam ima nizak stepen štetnih efekata, a takođe je jedna od najbezbednijih antiepileptika. Pretežni štetni efekti su što se tiče ponašanja – uznemirenost, agresivnost i nestabilno raspoloženje. Levetiracetam je dovođen u vezu sa samoubistvima kod nekoliko osoba bez ASD. Kontralečenje sa piridoksinom (vitamin B6) pomaže sa smanjenjem štetnih dejstava na ponašanje u nekim slučajevima.

Valproat:

Najozbiljniji štetni efekti su hepatotoksičnost (trovanje jetre), hiperamonemija (visok nivo amonijaka) i pankreatitis (upala pankreasa). Treba biti predostrožan u prevenciji ovih štetnih dejstava. Uopšte gledano, potpuna krvna slika, testovi funkcije jetre, amilaze i lipaze bi se trebale pratiti tokom početnog perioda uzimanja lekova, takođe ako pacijent ima gastrointestinalne simptome.

Kada se dođe do stabilne doze, pacijent treba ići na kontrolu svaka 3 meseca.

Veruje se da je hepatotoksičnost pretežna kod dece mlađe od 2 godine, tako da treba izbegavati sa prepisivanjem valproata vrlo maloj deci.
Kod dece sa Alpertovim sindromom, koji je uzrokovan manjkom mitohondrijske DNK, valproat može biti smrtonosan.

Uopšte, L-karnitin može ublažiti štetu na jetri usled valproata, samim tim, dodatno lečenje sa L-karnitinom je preporučljivo. Uobičajeni štetni efekti valproata su: dobijanje na težini i stanjenje kose.Ovo drugo može biti reakcija na selen (10-20 mcg dnevno) i cink (25-50 mg dnevno). Dugotrajno korišćenje valproata je povezivano sa slabljenjem kostiju, neredovnom menstruacijom i sindromom policističnih jajnika

Okskarbazepin:

Hiponatremija (nizak nivo natrijuma u krvi) se može pojaviti kod nekih osoba.

Topiramat:

Uobičajeni štetni efekti su gubitak težine i kognitivno i psihomotorno usporenje. Topiramat se minimalno metabolizuje u jetri i uglavnom se, nepromenjen izlučuje kroz bubrege. Topiramat može uzrokovati metaboličku acidozu (visok nivo kiseline u krvi), nefrolitijazu (kamenje u bubrezima) i oligohidrozu (smanjeno znojenje). Ovaj lek bi se trebao izbegavati kod osoba sa poremećajima bubrega, a posebno se treba paziti kod vrućeg vremena. Glaukom (povišen očni pritisak) se pojavljuje u retkim slučajevima, tako da bi se svi simptomi sa vidom trebalo uzeti u obzir.

Vigabatrin:

Vigabatrin je u vezi sa progresivnim i trajnim gubitkom vida. Time, koristi se pod ograničenjem, kako bi se kontrolisao poseban tip napada – infantilni grčevi pod posebnim uslovima, poznatim kao Tuberozna skleroza.

Uputstvo za izbor antiepileptika(AED).
ASD Simptomi Izbegavati Moguće Alternative
Gastrointestinalni Poremećaji Valproat Lamotrigin
Mitohondrijski Poremećaji Valproat Levetiracetam, Lamotrigin
Slab rast Topiramat Lamotrigin
Gojaznost Valproat Topiramat, Lamotrigin, Levetiracetam
Problemi sa ponašanjem Levetiracetam Lamotrigin, Valproat, Topiramat

Lečenje lekovima koji nisu antiepileptici

Lekovi koji nisu antiepileptici (Non-AED) se obično koriste kad AED nisu delotvorni sami po sebi. Nijedan od ovih metoda lečenja nije prošao ocenu efikasnosti za lečenje napada kod populacije sa ASD. Kod naše skorije ankete nad 733 roditelja dece sa ASD i napadima, našli smo da su neki lekovi koji nisu antiepileptici imali pozitivnog efekta na napade i druge kliničke faktore, poput sna, komunikacije, ponašanja, pažnje i raspoloženja.

Najbolja lečenja su, izgleda, dijete sa niskim ugljenim hidratima, kao što su ketogena, Atkinsova/modifikovana Atkinsova dijeta. Ove dijete se smatraju efikasnim kod osoba sa epilepsijom bez ASD. Informacije o nekoliko lečenja bez antiepileptika su navedene dole.

Dijete sa Niskim Nivoima Ugljenih Hidrata:

Ove dijete, poput ketogene dijete, su bile izuzetno efikasne u kontroli napada kod neke dece sa refraktornom epilepsijom. Ketogena dijeta je izuzetno restriktivna, tako da su neki probali modifikovanu Atkinsovu dijetu i našli je vrlo korisnom. Bilo koji tip lečenja dijetom bi se trebao sprovoditi pod nadzorom profesionalca. Ketogena dijeta može izazvati acidozu (visoki nivoi kiselosti krvi), tako da oni na ovoj dijeti trebaju biti pod pažljivim nadzorom.

Intravenozni Imunoglobulin:

Redovno zakazivana infuzija IV imunoglobulina može pomoći kod refraktorne epilepsije, posebno kod sindroma epileptične encefalopatije. Uobičajeni štetni efekti su: osip, glavobolja i groznica, koji zahtevaju profilaktični predtretman. Ovo lečenje je kontraindikativno kod osoba sa problemima sa bubrezima ili srcem, tako da ga treba izvoditi praktičar upoznat sa terapijom. Brojne osobe mogu razviti ozbiljne alergijske reakcije na lečenje IV imunoglobulinom. U takvim slučajevima, promena marke leka može smanjiti štetne efekte.

Steroidi:

Jednokratno lečenje, ili redovno zakazana terapija visokom dozom steroida može pomoći kod refraktorne epilepsije, posebno kod sindroma epileptične encefalopatije. Dnevne doze steroida mogu takođe biti efektivne, ali je teško održavati takvo lečenje zbog visokog rizika od štetnih efekata. Uobičajeni štetni efekti su: dobijanje na težini, edem, nestabilno raspoloženje i nesanica. Ozbiljni štetni efekti su hipertenzija, oslabljen imuni sistem, gastrointestinalni čirevi, nestabilnost glukoze i osteoporoza. Pacijenti na steroidima, tokom dužeg perioda, bi trebali biti pod budnim nadzorom zbog opasnijih štetnih efekata.

Eliminacione Dijete:

Izolovani slučajevi poboljšanja kod napada, uz eliminaciju neke hrane ili konzervanasa, su bili primećeni, ali nijedna krupnija studija nije potvrdila ovaj način kao efektivan. Sva dijetarna lečenja bi se trebala sprovoditi pod nadzorom profesionalca.

Stimulator Živca Lutaoca (Nervus Vagus):

Stimulator živca lutaoca je mali uređaj koji se postavlja pod kožu i ima žicu koja je obmotana oko živca. Uređaj stimuliše živac koji ima neutralan uticaj na mozak. Veruje se da stimulacija mozga rezultuje u promenama na nekoliko nivoa neurotransmitera, posebno gama-aminobuterne kiseline, koja pomaže kontroli napada. Ovaj uređaj može dovesti do promena u glasu, kašljanja, bola u grlu i promuklosti. Ozbiljniji propratni efekti su grčevi glasnih žica, opstrukcija disajnih puteva i apnea u snu. 

Drugi sajtovi sa važnim informacijama o napadima i epilepsijom

Informacije i izjave na sajtu, nisu procenjene od strane FDA i nisu namenjene za dijagnostikovanje, lečenje ili prevenciju bilo koje bolesti. Informacije na ovom sajtu su informativne prirode i nisu zamena za savete vašeg lekara.